ご依頼者様に関する情報

(*)は入力必須です。

お名前 (*)

ふりがな (*)

郵便番号 (*)
〒 -

都道府県(*)

ご住所 (*) 会員の方は不要です

お電話番号・携帯番号 (*)
- -

メールアドレス (*)

メールアドレス確認用(*)

検体持ち込み方法 (*)

測定希望コース (*)
非会員

複数依頼の場合、下記備考欄にお書きください。

備考

検体の前処理について(*)
詳細はFAQをご覧下さい。

※水道水につきましては別途ご相談ください。

検体の返却方法(*)

営業日：月曜日から金曜日　時間：午前10時から午後4時までの間。来所をご希望になる場合は、ご都合の良い日時を上記備考欄にお書きください。折り返しお返事を差し上げお打ち合わせさせていただきます。

検体1に関する情報

検体名(*)

製造者名

製造所在地

製造者電話番号
- -

製造年月日

製造番号

消費期限

購入(採取)場所(*)

購入(採取)年月日(*)

備考

検体2に関する情報

検体名(*)

製造者名

製造所在地

製造者電話番号
- -

製造年月日

製造番号

消費期限

購入(採取)場所(*)

購入(採取)年月日(*)

備考

プライバシーポリーシー同意(*) プライバシーポリシーを読む
測定結果は原則として個人情報を含まない形で、インターネット上等で広く一般に周知することを方針としておりますので、ご理解くださいますようお願いいたします。

(*)検体に関する記載情報を含め、測定結果を公表する事に同意します。※但し、依頼者の個人情報は含みません。
（同意されない場合、その理由や、どのような形であれば公表可能かを、お書きください）